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创伤性膈疝【别称:外伤性膈疝】

所属科室:

简介:

  创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂,腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。

主要症状: 

  创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤,伤情复杂,临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。

  1.胸部表现 以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。

  (1)胸部疼痛:膈肌破裂多有反应性胸部疼痛,50%~75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折,胸部疼痛多剧烈、难以忍受,且向肩部或上腹部放射。

  (2)呼吸困难:膈肌裂口较小且被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞者,病人可无呼吸系统症状。若裂口较大,胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时,由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加,使其迅速膨胀,压迫同侧肺脏使之萎陷,并将纵隔推向健侧,健侧肺的膨胀也受到一定的影响,潮气量减少,加之患侧膈肌麻痹,通气功能降低。病人表现为呼吸困难、发绀、低氧血症,患侧呼吸音降低或消失,胸部可闻及肠鸣音。

  2.腹部表现

  (1)腹膜刺激征:由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射,血性液体刺激腹膜等原因,病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔,腹腔空虚,腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时,穿刺可抽出血性液体。

  (2)腹腔脏器损伤表现:据文献资料统计,约15%的创伤性膈疝同时伴有胃肠道损伤,30%~35%伴有脾破裂,9%~20%伴有肝脏损伤。因此,相当一部分创伤性膈疝病人可有腹腔空腔脏器或实质性脏器损伤症状与体征。空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现,实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。

  3.肠梗阻症状 如膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多时,一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻,如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不适,进食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧,呕吐或排气使被嵌顿的内脏胀气减轻,疼痛缓解。许多病人经积极抢救治疗后,病情相对平稳,经过一段时间(数天或数10天)后,由于进食、下床活动、排便等使腹压增加时,致使大量腹腔脏器疝入胸腔,病人出现急性、完全性肠梗阻症状,表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便,胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时,可有大便潜血或明显黑便,肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染,病情恶化。

  若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时,伤后即刻出现急性肠梗阻症状。

  4.其他症状、体征

  (1)伴发性损伤表现:创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外,尚有20%~50%的病人伴发骨盆骨折,近30%伴发四肢骨折,18%~30%伴发颅脑外伤,近10%伴发脊柱骨折和肾脏损伤,一些病人甚至同时伴随心包裂伤或心脏钝挫伤,因此不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现:①心脏钝挫伤:可有心率不齐、心电图异常;②心包裂伤:腹腔脏器疝入心包后可有心包填塞症状;③肾脏损伤可有血尿;④颅脑损伤可有昏迷等。

  (2)休克:由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大血管的移位等,致使回心血量和排出量下降,迅速出现创伤性和(或)失血性休克。当疝入脏器发生绞窄坏死时,则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血压下降、脉压差缩小、尿少等休克表现。

  5.临床分期

  (1)急性期:受伤后至病情稳定的初期阶段。间接暴力导致的膈肌裂伤、裂口较大且大量腹腔脏器疝入胸腔,或伴发不同程度和不同数量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、颅脑伤、肾损伤、脾破裂、肝脏损伤、消化道损伤。此期主要表现为剧烈胸、腹疼痛,呼吸困难,循环障碍。

  (2)间歇期或慢性期:约l/3的病人膈肌裂口较小,膈肌裂口被腹部疝入脏器暂时阻塞(如大网膜堵塞),或疝入少部分脏器或尚未进入胸腔,伤情相对较轻,又未行胸部X线等检查,没有及时发现膈肌破裂和膈疝。经积极抢救治疗后,病情较稳定,进入间歇或慢性阶段。此期中胃肠道症状较为突出,可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不适,进饮食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧。由于疝入的消化道的多少、受压或嵌顿程度不同,患者可有肠梗阻间断发作,呕吐、嗳气或排气后被嵌顿肠腔积气、膨胀减轻,肠梗阻症状可有不同程度的缓解。被嵌顿的消化道系膜血管受压迫较重、血运障碍时,可出现大便潜血或明显黑便。

  (3)梗阻或绞窄期:由于膈肌随呼吸上下移动、裂口被疝入的部分大网膜或肠管堵塞等诸多因素影响,膈肌损伤裂口不论大小,均不易自行愈合,约75%的患者在伤后3个月、85%的患者在3年内症状加重并发生疝内容物绞窄。在病人渡过急性期、经过数天或数月的间歇期或慢性期后,当活动、排便、咳嗽等引起腹压增加时,腹腔内大量脏器进一步疝入胸腔,出现急性肠梗阻、呼吸困难、胸腔积液等表现。消化道绞窄、坏死穿孔后,则出现气胸、胸腔严重感染、中毒性休克症状。

  文献报道,创伤性膈疝52.27%~95.3%伴有其他系统或脏器损伤,缺乏典型或特异性表现,漏诊、误诊、或延误诊断率高达50%~60%以上。早期常因伤情复杂、伤势重,而影响或掩盖膈肌破裂、膈疝形成的症状和体征。临床医师常常只注意呼吸、循环及消化系统的临床表现,满足于腹部脏器损伤、血气胸等诊断,甚至因胸部透视将胸腔内扩张的胃体误诊为张力性气胸,当肺脏受压、肺萎陷、呼吸困难时误诊为肺炎、肺不张等,忽视了膈疝存在的可能。由于慢性期病人胃肠道症状比较突出,多数病人表现为胸骨后、腹部或左胸部疼痛不适,进饮食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧,常被误诊为创伤后粘连性肠梗阻或炎性肠梗阻、消化性溃疡、胆囊疾病或冠状动脉供血不足性心脏病等,并予以相应治疗。许多病人在伤后数天甚至数月后才出现肠梗阻症状,在出现急性肠梗阻或绞窄症状后,不少病人被误诊为急性绞窄性肠梗阻而行剖腹探查。亦有作者报道创伤性膈疝出现肠梗阻症状后,急症剖腹手术尚未能确定原因,后经胸腔内引流出大便才得以确诊。

膈肌肿瘤【别称:】

所属科室:

简介:

  膈肌肿瘤(tumor of the diaphragm)很少见,原发性更少。良性和恶性肿瘤的发生率相仿。继发性恶性肿瘤可直接由邻近器官的肿瘤蔓延而来,亦可通过血行或淋巴转移至横膈。多数自肺、食道和胃转移,少数可来自肠道、生殖道、甲状腺、肾脏。

主要症状: 

  良性膈肌肿瘤,一般无临床症状,多在X线查体时发现。恶性肿瘤可引起剧烈的胸痛、肋缘下不适常放射至肩部。出现胸部闷胀、顽固性咳嗽、呃逆、呼吸困难,并常伴发胸腔积液。神经源性肿瘤的病人常有杵状指和肥大性骨关节病的表现。膈肌肿瘤偶尔能在下胸部或上腹部触及。

  临床表现无特异性,诊断主要依靠X线、CT等辅助检查。诊断困难时可经腹腔镜或胸腔镜做活组织检查。

呃逆症【别称:打嗝,膈肌痉挛】

所属科室:

简介:

  呃逆症(Hiccup)是膈肌和肋间肌等辅助呼吸肌的阵挛性不随意挛缩,伴吸气期门突然闭锁,空气迅速流入气管内,发出特异性声音。呃逆频繁或持续24h以上,称为难治性呃逆,多发生于某些疾病。

主要症状: 

  首先要判别是生理性还是器质性疾病引起,如疑有器质性疾病则按以下顺序检查。

  一、临床表现

  1.全身及神经系表现 注意生命体征、局部体征和脑膜刺激征的有无。

  2.局部表现 头颈部、胸部、腹部体征,各部位炎症和肿瘤的有无。

  二、辅助检查

  发作中胸部透视可判断膈肌痉挛为一侧性或两侧性,必要时做胸部CT,排除膈神经受刺激的疾病,做心电图判断有无心包炎和心肌梗塞。疑中枢神经病变时可做头部CT、磁共振、脑电图等。

  疑有消化系统病变时,进行腹部X线透视、B型超声、胃肠造影,必要时做腹部CT和肝胰功能检查,为排除中毒与代谢性疾病可做临床生化检查。

 

呃逆【别称:打嗝,膈肌痉挛,假性声门肌阵挛,打呃】

所属科室:

简介:

  呃逆(hiccough)是指膈肌(横膈)不自主的间歇性收缩运动,造成空气突然被吸入呼吸道与消化道内。

主要症状: 

  因呃逆时伴有声带的闭合,所以常常产生一种特殊的声音,一听到这种声音就可判断是呃逆所致。

  由于引起呃逆的病因甚多,所以对其病因诊断应根据病史、临床表现、体检,并结合必要的实验室检查和其他辅助检查来完成。

  详细询问病史,了解呃逆发生的诱因、频率、持续时间,是否影响进食或睡眠,既往呃逆发作状况等甚为重要。如患者多年来经常有呃逆发作,无须治疗或经一般对症治疗后呃逆即可停止,多提示呃逆系饮食不当、胃肠道胀气或神经性因素所致;如果呃逆正在胸、腹部大手术后发生,多提示呃逆系因胃肠麻痹、胀气或膈肌受到刺激所致;如果白天呃逆频繁发作也无其他症状伴随,夜间并不影响睡眠(睡眠时呃逆可停止发作),则多为神经性因素所致;若患者呃逆的同时伴随有剧烈头痛、恶心、呕吐等症状,且伴有病理性神经反射,则多提示呃逆是中枢神经系统病变所致;如呃逆伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难或胸痛等症状,应考虑有肺、支气管或纵隔病变;呃逆同时伴有反酸、胸骨后烧灼感、上腹部疼痛、恶心、呕吐、进食梗阻感等,应考虑到呃逆系因消化性溃疡、胃癌、反流性食管炎、贲门癌、食管癌、食管裂孔疝或肝、胆道病变所致。因此,经详细询问病史,认真的体检之后,多数患者的呃逆可大致明确其病因。

膈疝【别称:】

所属科室:

简介:

  膈疝(Diaphragmatic Hernia)系指腹内脏器经由膈肌的薄弱孔隙、缺损或创伤裂口进入胸腔所致。临床分为食管裂孔疝、先天性膈疝和创伤性膈疝三大类。

主要症状: 

  结合临床表现、查体及X线同“横膈先天性缺损”查体和X线检查可以作出诊断。

  创伤性膈疝除胸腹部外伤的一般表现外,主要有以下两个方面:

  1.呼吸循环障碍。其程度与疝入胸腔内胃肠的多少、胀气的程度或合并伤有关。重者出现紫绀和低血压,甚至危及生命。

  2.胃肠道有无梗阻或破裂。如疝入的胃肠发生扭转形成梗阻或破裂。如疝入的胃肠发生扭转形成梗阻,患者有剧裂胸腹痛及呕吐,发生肠绞窄坏死可产生大呕血,伴有胃肠破裂可有胸膜炎症状。

膈肌麻痹【别称:膈麻痹,横膈麻痹】

所属科室:

简介:

  膈肌麻痹(diaphragmatic paralysis)系由于一侧或两侧的膈神经受损,神经冲动传导被阻断而产生的膈肌麻痹,导致膈肌异常上升和运动障碍。

主要症状: 

  1.单侧膈肌麻痹者肺活量可减低37%,通气量减低20%,但由于代偿作用,患者常无症状,而在胸部X线检查时偶然发现膈肌升高和矛盾运动。部分患者主诉剧烈运动时有呼吸困难。左侧膈肌麻痹因胃底升高可能有嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。 双侧完全性膈肌麻痹时,患者表现为严重的呼吸困难,腹部反常呼吸(吸气时腹部凹陷),呼吸费力和辅助呼吸肌动用。通常有发绀等呼吸衰竭的表现。在接受机械通气治疗的患者中,多数造成呼吸机依赖。由于肺膨胀受限和排痰无力,容易有反复肺炎和肺不张。

  2.双侧完全性膈肌麻痹时的临床表现有一定的特征性,可以根据临床上的严重的呼吸困难和腹部反常呼吸,结合有可能引起膈肌麻痹的基础疾病,可以作出临床诊断。单侧膈肌麻痹者,尤其是不完全性麻痹者,临床上通常无症状,需要通过辅助检查来明确诊断。对膈肌麻痹有确诊意义的检查包括X线胸部透视和膈神经电磁波刺激诱发动作电位与跨膈肌压测定。

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