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乙肝【别称:乙肝,乙型肝炎,病毒性肝炎】

所属科室:

简介:

  乙肝(viral hepatitis type B,又称乙型病毒性肝炎)系由乙肝病毒(HBV)引起,临床表现为:乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常。发展中国家发病率高,多数无症状,其中1/3出现肝损害的临床表现。据统计,全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占9300万。

  乙肝包括下面类型:急性乙肝(急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎)、慢性乙肝、重型乙肝、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化、小儿乙型肝炎病毒相关肾炎、新生儿乙型肝炎、乙型肝炎病毒性关节炎等。

主要症状: 

  一、症状
  四肢乏力、精神不集中、易困易疲惫、精神不振、食欲不振、恶心呕吐,并且带有发热、精神萎靡、腹痛和消化不良的症状。另外乙肝患者体内胆红素升高时,还会出现黄疸症状,皮肤发黄、眼睛发黄、尿液发黄的症状。往往也会没有症状而因此病情不被发现。

  二、体征
  1、急性乙型肝炎:可表现为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性黄疸型可有比较典型的临床表现,如低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如茶水样等等,部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅,皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等,而急性无黄疸型多较隐匿,症状轻,似有轻度乏力、纳差、恶心等不适,恢复较快,常常体检化验时才被发现。出现急性乙型肝炎的症状时,患者一定要注意及时的进行检查和治疗,避免病情慢性化发展。
  2、慢性乙型肝炎:根据病情可分为轻、中、重三种。
  轻度:病情较轻,可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛,可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。
  中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
  重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大,ALT和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高,白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。
  3、重型肝炎:极度乏力,严重消化道症状,神经、精神症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等)
  4、淤胆型肝炎:黄疸持续不退大于3周,称为淤胆型肝炎。以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型,又称为毛细胆管炎型肝炎。慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上发生,不易消退,常伴γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸升高。
  5、肝炎肝硬化:
  ①根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。
  活动性肝硬化:有慢性肝炎活动的表现,乏力及消化道症状明显,ALT升高,黄疸,白蛋白下降。
  静止性肝硬化:无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性,可有上述体征。
  ②根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。
  代偿性肝硬化:ALB≧35g/L,TBil﹤35μmol/L,PTA﹥60%。可有门脉高压征,但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。
  失代偿性肝硬化:指中晚期肝硬化,有明显肝功能异常及失代偿征象,如ALB﹤35g/L,白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0,TBil﹥35μmol/L,PTA﹤60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

  三、诊断标准
  诊断乙型肝炎共有三种方法:化验病毒的抗原、化验人体的抗体和化验病毒的脱氧核糖核酸。
  抗原:被化验的乙型肝炎的抗原有二:乙肝表面抗原(HBs-Ag)和乙肝病毒e抗原(HBe-Ag),假如这两种抗原存在的话说明病人依然患病。在最佳情况下病人体内只有HBs-Ag而且没有症状,这说明病人健康,但是带病毒。假如病人体内有HBe-Ag的话他的感染力非常高,不过即使只有HBs-Ag病人依然可以感染其他人。
  抗体:被化验的乙型肝炎的抗体有二:Anti-HBc-IgM和Anti-HBcIgG,它们是康复的标志,在种疫苗后它们也会出现。Anti-HBc-IgM是急性乙型肝炎的标志,Anti-HBcIgG则出现于急性乙型肝炎末期或者病人刚刚康复的时候。在慢性乙型肝炎时能够化验出这些抗体说明病况有好转,而且感染力下降。
  脱氧核糖核酸:旧的技术化验乙型肝炎病毒的脱氧核糖核酸主要是在不明确的情况下确定病情,以及用来确定病人的感染力。在现代医学中这个数据也被用来诊断和观察慢性乙型肝炎。血液中病毒脱氧核糖核酸数量少说明病情不加剧,数量多说明病情恶化。
  辅助检查
  肝功能检查
  包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。
  特异血清病原学检查
  包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA,DNA-p,Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。

  四、分类
  1.急性乙肝
  在症状出现前,病毒可能已潜伏数月之久。这段期间,传染性非常高,患者可能不自觉地传给与他接触的人士。乙型肝炎所引起的早期症状不很明显,就好像重感冒一样,包括轻微发热、全身疲倦、肌肉痛、头痛、食欲不振、厌恶吸烟,随后会恶心呕吐、上腹不适和胀痛、便秘或腹泻等。如病程转坏,皮肤和眼白会变黄,小便颜色加深,就像茶一样颜色,称为黄疸。需长达数月才能恢复正常生活及工作。有少部分人士会迅速演变为暴发性肝炎(Fulminanthepatitis),出现昏迷及于数日内死亡,但这情况十分罕见。
  2.慢性乙肝
  是一种较常见的情形,感染者可能完全没有病征。慢性乙型肝炎可以导致肝硬化及肝癌。没有药物完全根治,但有药物可以帮助患者的身体对抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情。治疗后有可能使病毒基因的含量少于可侦测的水平。治疗方法包括口服药拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韦酯(Adefovir)、新药Entecavir、新药Tenofovir、新药Telbivudine,和注射药物干扰素(PEGInterferon)等。每种药物的有效性差别不大,但对于具体患者可能因人而异。治疗方案应由医师针对病人的具体情况制定。
  3.乙型肝炎带原者
  急性或慢性肝炎康复后,有部分人会获得终生免疫能力。凡是肝脏功能正常但是体内还存在乙肝病毒者,为乙肝带原者,乙型肝炎病毒会长时间停留在带原者身上,继续传染与他有血液或性接触的人士。在香港,带原者的人数约占全体华人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是与乙型肝炎带原者有关。现代医学暂时没有有效的治疗乙肝带原者的方法。

 

 

脂肪肝【别称:脂肝,肝癖,肝痞】

所属科室:

简介:

  脂肪肝是由于多种病因导致的脂肪在肝细胞中积累过多的病态,是肝脏对于损伤的常见反应,因为脂肪肝是可逆性病变,持续的进行食物调节和运动是能够恢复正常的。

主要症状: 

  一、症状:

  轻度脂肪肝可无任何临床症状,尤其是老年人由于饮食过量或高脂饮食造成者,临床称为“隐性脂肪肝”。中度或重症患者,特别是病程较长者症状较明显。常见的症状有症状者多表现为疲乏、食欲不振、右季胁痛、恶心、腹胀等肝功能障碍症状。可伴腹痛,主要是右上腹痛,偶尔中上腹痛,伴压痛,严重时有反跳痛、发热,白细胞计数增高,似急腹症的表现,需要及时处理,此种表现少见。手术中见肝包膜被伸张、肝韧带被牵扯,病人疼痛原因是肝包膜受伸张、肝韧带被牵拉、脂肪囊肿破裂和发炎等所致。重症脂肪肝可合并门静脉高压症和消化道出血。同时由于维生素缺乏还可伴有贫血、舌炎、外周神经炎以及神经系统症状,可以有腹水和下肢水肿,其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿,女子有闭经、不孕等。

  二、体征:

  体质超重肥胖者占64%。肝脏肿大占15%,可有肝区叩压痛,脾肿大,以及皮肤出现蜘蛛痣和肝掌等。

  肝脏肿大为脂肪肝的常见体征,发生率可高达75%以上,多为轻至中度肝脏肿大,表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。门静脉高压等慢性肝病的体征相对少见,脾肿大的检出率在脂肪性肝炎病例中一般不超过25%。局灶性脂肪肝由于病变范围小,临床表现多不明显,但同时并存其他肝病时例外。

  三、诊断标准:

  脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查,尤其是B超和CT具有一定特征,确诊有赖于肝活检。

  1.病史 酒精性脂肪肝有长期酗酒史,尤其是酒精成分高的白酒。此外,还有肥胖、糖尿病、静脉高能营养、使用有关药物及接触毒物等。

  2.临床表现 脂肪肝形成后,大部分表现食欲不振、恶心、呕吐、体重下降、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛。

  3.体格检查 可触及肿大的肝脏(一般在右肋下2-3厘米以内),表面光滑,边缘圆钝,质地软或中等硬度,可有轻度压痛,部分病人有叩击痛。重症病人可出现肝硬化表现。

  4.实验室及其他辅助检查 丙氨酸转氨酶(ALT)升高,少数病人可出现轻度黄疸。

  四、分类:

  脂肪肝的临床表现与其病因、病理类型及其伴随疾病状态密切相关。临床上,根据起病缓急可将脂肪肝分为急性和慢性两大类。前者相对少,后者主要指由肥胖、糖尿病和酗酒等引起的大泡性肝细胞脂肪变。

  1.急性小泡性脂肪肝 急性小泡性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎,常有疲劳、恶心、呕吐和不同程度黄疸,甚至出现意识障碍和癫痫大发作。严重病例短期内迅速发生肝性脑病、腹水、肾功能衰竭以及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),最终可死于脑水肿和脑疝。当然,也有部分急性小泡性脂肪肝临床表现轻微,仅有一过性呕吐及肝功能损害的表现。肝活检提示小泡性脂肪变,但炎症细胞浸润和坏死并不明显,电镜可见线粒体异常。

  2.慢性大泡性脂肪肝 慢性大泡性脂肪肝即通常所述脂肪肝,好发于中老年人,男性可能多于女性。起病隐匿,一般多呈良性经过,症状轻微且无特异性。即使已发生脂肪性肝炎和肝硬化,有时肝病相关症状仍可缺如,故多在评估其他疾病或健康体检作肝功能及影像学检查时偶然发现。

原发性肝癌【别称:肝癌】

所属科室:

简介:

  原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位.我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。本病可发生于任何年龄,以40~49岁最多,男女之比为2~5∶1。

主要症状: 

  一、症状:主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。

  1、肝区疼痛:是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛,以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加,或包膜下癌结节破裂,或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶,可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部,疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛,且伴有休克等表现,多为癌结节破裂大出血所致。

  2、纳差、恶心、呕吐:常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致,其中以纳差为常见症状,病情越严重,症状越明显。

  3、腹胀:因肿瘤巨大,腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显,特别在进食后和下午,腹胀加重。患者常自行减食以图减轻症状,也常被误认为消化不良而未引起重视,延误诊治。

  4、乏力、消瘦:由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显,随着病情的发展日益加重,体重也日渐下降,晚期极度消瘦、贫血、衰竭,呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后,也可能出现暂时体重回升的情况。

  5、腹泻:主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起,也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见,有时也可作为肝癌的首发症状,常被误认为胃肠道感染而误诊。腹泻可不伴腹痛,一般进食后即腹泻,大便多为不消化的食物残渣,常无脓血,消炎药物不能控制。病情严重时,每天大便十余次,可使病情迅速恶化。

  6、发热:因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热,多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状,体温一般在37.5℃~38℃之间,但炎症性弥漫性肝癌多有高热,体温可达39℃以上,易被误诊为肝脓肿,应用抗生素治疗往往无效,而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热。

  7、呕血、黑便:以呕血为主者,主要因为肝癌合并肝硬化,门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害,凝血功能下降导致的消化道出血少见。

  8、转移症状:肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移的部位可引起相应的症状,如肺转移可出现胸痛、咯血等,骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。

  9、此外,临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大,且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎,亦有因右肝癌结节破裂口较小,少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。

  10、其他症状尚有出血倾向,如牙龈、鼻出血,均与肝功能受损,凝血机制障碍、脾功能亢进有关。

  二、体征:进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征,多在晚期出现。

  1、进行性肝脏肿大:是肝癌最常见的体征,肝脏突出在右肋下或剑突下时,上腹部可呈局限性隆起或饱满,肝脏质地硬,表面高低不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。右叶肝癌可致肝上界上移,肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块,往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块,如左外叶肝癌,则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音,这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲,粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。

  2、黄疸:一般出现在晚期,多为阻塞性黄疸,少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管,或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起。

  3、门脉高压:由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓,两者均可使门静脉压力增高,从而出现一系列门脉高压的临床表现,如腹水、脾大、侧支循环开放,腹壁静脉显露等。腹水增长迅速,血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致,偶因腹膜转移所致。此外,还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。

  二、体征:肝癌发生转移的部位可以出现相应体征,如肺部呼吸音异常、胸腔积液等。

  三、诊断标准:

  原发性肝癌的诊断标准为:

  1.病理诊断 单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析,最多仅能获得本病的拟诊,而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现,临床上大多通过①肝脏穿刺,②腹水或胸腔积液中找癌细胞,③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查,④腹腔镜检查,⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。

  2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”,介绍如下:

  诊断标准:①AFP≥400µg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400µg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

  3.常见临床类型 1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型:

  1)单纯型:临床和化验无明显肝硬化表现者。

  2)硬化型:临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。

  3)炎症型:病情进展迅速,伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。

  4.临床分期

  1)Ⅰ期 无明显肝癌体征,癌结节小于5cm。

  2)Ⅱ期 症状较轻,一般情况尚好,癌肿局限一叶或半肝。

  3)Ⅲ期 有恶病质,黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型,癌肿超过半肝,预后差。

  四:分类:根据患者的年龄不同、病变之类型各异,是否并有肝硬化等其他病变亦不一定,故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型:

  1、肝硬化型:患者原有肝硬化症状,但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等,而肝脏的肿大则不明显。

  2、肝脓肿型:患者有明显的肝脏肿大,且有显著的肝区疼痛,发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象,极似肝脏的单发性脓肿。

  3、肝肿瘤型:此型较典型,患者本属健康而突然出现肝大及其他症状,无疑为一种恶性肿瘤。

  4、癌转移型:临床上仅有癌肿远处转移之表现,而原发病灶不显著,不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。

肝硬化【别称:肝硬变,肝积】

所属科室:

简介:

  肝硬化(hepatic sclerosis)是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症。

主要症状: 

  一、症状

  在我国以20~50岁的男性多见,青壮年的发病多与病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生虫感染有关。

  肝硬化的起病和过程一般较缓慢进行,也可能隐伏数年之久(平均2~5年)。不少病人是在体格检查或因食管静脉曲张突然呕血或因其他疾病进行剖腹手术时,甚或在尸解时才被诊断。

  1.一般症状 疲倦乏力为早期症状之一,此与肝病活动程度有关。产生易疲劳乏力的原因与食欲不振摄入热量不足以及糖类、蛋白质、脂肪等中间代谢障碍,热能产生不足有关。另外由于肝脏损害或胆汁排泄不畅时血中胆碱酯酶减少,影响神经肌肉的正常生理功能和乳酸转化为肝糖原的减少,肌肉活动后乳酸蓄积过多之故;体重下降也为常见症状,主因食欲减退,胃肠道消化吸收障碍以及体内白蛋白合成减少等;低热原因可能系肝细胞坏死,炎症活动或由于肠道细菌产生的内毒素等致热物质经侧支循环,进入体循环,未经肝脏灭活而引起。此外肝脏不能灭活致热性激素,如还原尿睾酮等也可发现。

  2.消化道症状 常有食欲不振或伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。与肝功能障碍和门静脉高压,使胃肠道阻性充血而分泌与吸收功能发生紊乱所致。晚期出现腹水或消化道出血。

  (1)食管胃底静脉曲张、痔静脉曲张:均可引起大量出血,其中食管静脉曲张破裂大出血多见。表现为呕吐大量鲜红色血并有黑便。出血常迅猛,病人可陷入休克甚至死亡。大量出血时可排出血便。痔静脉出血为鲜血便,但较少见。

  (2)胃黏膜病变:常为肝硬化的并发症。由门脉高压引起的称为门脉高压性胃病。门脉高压引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛细血管、小动脉和小静脉)普遍扩张、扭曲,形成动静脉短路和血管瘤,黏膜下静脉动脉化所致。内镜下的特征性表现为充血性红斑、“马赛克征”或“蛇皮征”。一般在弥漫性充血、水肿的基础上出现散在的红斑,中央明显发红,周边渐淡,红白区对比显著,界限清楚。有的呈明显的蜘蛛痣样改变,常可伴有散在的甚至弥漫性的糜烂、出血或小的溃疡。可引起上消化道出血,其出血较食管静脉曲张破裂出血缓和,可有呕咖啡色物和黑便。

  (3)消化性溃疡:在肝硬化病人比正常人发病多,据报道其发病率在临床尸解中分别为18.6%和17.7%,十二指肠溃疡多于胃溃疡。其发病原理可能为:

  ①食物中的组氨酸经脱羧后形成组胺,在肝脏内解毒。肝硬化时解毒功能低下,侧支循环形成后存在于门静脉的促胃液分泌的物质组胺、5-羟色胺均不经肝灭活直接入体循环而使胃酸分泌增加。

  ②门脉高压时,上消化道黏膜下静脉及毛细血管扩张、淤血引起黏膜微循环障碍、代谢紊乱,黏膜细胞坏死,形成糜烂、出血,严重时发生溃疡。

  ③肝硬化时常伴有内毒素血症,肠道吸收内毒素经侧支循环入体循环,加重黏膜屏障的破坏而发生溃疡及消化道出血。

  ④肝肾综合征时有毒物质的贮留直接破坏黏膜屏障。

  ⑤感染作为应激因素而发生溃疡。急诊内镜检查报道肝硬化病人上消化道出血由食管静脉曲张破裂引起者占24%~41%,而非静脉曲张破裂出血者占45%~76%。

  (4)反流性食管炎:腹水病人由于腹压增高,引起胃液反流入食管,侵蚀食管黏膜发生炎症而致食管静脉破裂大出血。

  (5)腹泻:相当多见,多为大便不成形。由于肠壁水肿,吸收不良(脂肪为主),烟酸缺乏等。

  (6)胆系感染、胆结石:肝硬化合并此症均高于非肝硬化者。胆系感染多为慢性病毒性感染。胆结石的原因系由于慢性溶血、巨脾分泌溶血素及胆系感染而形成胆红素钙结石。

  3.营养不良的表现 消瘦、贫血、有各种维生素缺乏症。如夜盲、皮肤粗糙、毛囊角化、舌光滑、口角炎、阴囊炎、脂溢性皮炎。指甲苍白或呈匙状、多发性神经炎等。

  4.血液系统表现 出血倾向多见,由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑、鼻出血、牙龈出血,女性常有月经过多。脾功能亢进时,对血细胞的生成产生抑制作用及对血细胞的破坏增加,使红、白细胞和血小板减少。贫血可因铁、叶酸和维生素B12缺乏引起。溶血性贫血可因脾功能亢进引起,病情较轻,临床不易辨认。肝炎后肝硬化还可合并再生障碍性贫血以及血液病(血小板增多症、急粒白血病、慢粒白血症、慢性淋巴性白血症及Evans综合征)。

  骨髓检查有助于各种贫血的鉴别。高球蛋白血症时可能有浆细胞的增生,慢性肝功能衰竭时骨髓增生活跃。血色病病人骨髓中可有过量的含铁血黄素。罕见的病例可出现有棘红细胞贫血。

  5.呼吸系统表现 血气分析表明失代偿期肝硬化病人中约半数血氧饱和度降低,氧分压下降。不合并原发性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管异常而出现的动脉氧合不足、动脉低氧血症、发绀、杵状指等症候群称为肝肺综合征。临床上主要表现肝硬化伴发发绀、杵状指。发生机制主要是右向左分流所致。肝硬化时可并发肺动静脉瘘和胸膜蜘蛛痣,可使静脉血未经气体交换而直接分流入肺静脉,病人出现明显的发绀、低氧血症,而且吸氧难以纠正。本病可以用二维超声心动图诊断。采用靛氰绿(ICG)为显影药,与生理盐水适当搅拌可产生微气泡。当从外周静脉注入后,在正常人仅右心显影,气泡不会出现于左心。当存在肺内动静脉分流,则表现为左房延迟显影。99mTc-MAA核素扫描对肺内分流的诊断也有意义。因白蛋白聚合物平均直径为20~60µm,注射后被肺泡毛细血管捕捉而不能在肺外出现。当在肺外扫描发现99mTc-MAA蓄积,则可以认为存在动静脉分流。另外,肺内动静脉的功能性分流也与肝肺综合征存在密切的关系。造成功能性分流的因素可能为心输出量的增加和血管容积的扩张;肺内扩血管物质与缩血管物质比例失常;低氧性肺血管收缩等。同时,门静脉至肺静脉的侧支血管形成以及大量腹水使横膈抬高而减少肺活量也是血氧饱和度降低的原因。

  6.皮肤表现 可有黄疸,血胆红素多在17.1~51.3µmol/L以下,可能由于溶血引起。但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能摄取或不能结合、排泌等所致。若肝细胞有炎症坏死,黄疸加深,可达68.4~85.5µmol/L以上,甚至达342.0µmol/L。

  (1)胡萝卜素血症(carotinemia):正常时肝细胞能将胡萝卜素转为维生素A。由于肝功能减退,在食用大量胡萝卜素的水果或蔬菜时,出现胡萝卜素血症,皮肤、手掌、足心呈黄色。

  (2)蜘蛛痣:典型蜘蛛痣的形状是中央隆起3~5mm,周围直径2~3mm,称体部。该部体温较周围高3℃;周围呈血管网,称为爪。每个爪的分支如放大20倍,可以看出有6~7个小分支。蜘蛛痣大小不等,多种多样,初发者可仅1mm大小。特点是鲜红色,血流方向为自中央流向四周,用大头针尖压体部,周围血管网即消失。较大的蜘蛛痣中央可有搏动,望诊、触诊均能证实。

  蜘蛛痣的好发部位是面、颈、手各部,其次为胸、臂、背等处,极少见于口唇、耳、甲床、黏膜;脐以下更少见,原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以发生。但如大而典型则多为肝病引起。男性病人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断意义。

  (3)肝掌:一般在大小鱼际,该处皮肤发红。重者各指尖端甚至掌心部均发红。因这些部位动、静脉吻合支比较集中。同样表现也可以出现在类风湿性关节炎及妊娠。

  (4)毛细血管扩张:原理同蜘蛛痣,多发生于面部及下肢,呈细分支状,色鲜红。

  (5)指甲:可有白色横纹(Muehrcke line)。Terry曾描述肝硬化的白指甲。

  (6)肝病面容:面色多黝黑污秽样无光泽,可能由于继发性肾上腺皮质功能减退,或肝脏不能代谢黑色素细胞刺激素所致。除面部外,手掌纹理及皮肤皱褶处也可有色素沉着。

  7.内分泌系统 女性月经紊乱。男性性欲减退、阳痿、睾丸萎缩及男乳女化。

  8.糖代谢 肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者为高。肝功能损害严重时还可出现低血糖,进食可缓解。

  9.电解质代谢

  (1)低钾:是肝硬化常见的现象。醛固酮增多,易引起排钾。利尿药的应用,常造成电解质紊乱而产生低血钾。若有呕吐、腹泻可致大量失钾。肾小管回吸收钾的功能较差,而回吸收钠的能力较强。有碱中毒时,已处于严重缺钾状态,肾小管仍可排除大量钾,使细胞内外的pH梯度增加。细胞内的K 与细胞外的H 交换,使细胞内的pH降低,易引起氨的吸收而诱发肝性脑病。

  (2)低钠:水肿和腹水可引起稀释性低钠血症;利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症。是肝硬化常见的现象。

  10.肝脾情况 肝硬化时肝脾的大小、硬度和平滑度,随病情的早晚而不同。肝脏性质与肝内脂肪浸润多少,肝细胞再生与结缔组织增生和收缩的程度有关。早期肝大、表面光滑、中等硬度,肋下1~3cm。晚期缩小、坚硬、表面结节状不平、边锐利。肋下不能触及时,剑突下多可触到,一般无压痛。如有炎症存在可有压痛。大部分病人有脾大,可在肋下触及,一般2cm以上。晚期可肿大平脐,有时为巨脾。无压痛,表面光滑。若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。

  11.腹水 腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期,是失代偿的表现。在出现腹水前,常有腹胀,其后腹水逐渐出现。短期出现较多量腹水者常有诱因可寻,如上消化道出血、感染、门静脉血栓、外科手术等等。

  12.胸腔积液 腹水病人伴胸腔积液者不少见,约5%~10%,多为右侧,双侧者较少,单纯左侧胸腔积液者少见。胸腔积液发生的原因,可能有低蛋白血症;奇静脉半奇静脉开放,压力增高;肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张、淤积、破裂,使淋巴液外溢;腹腔压力增高,膈肌腱索变薄形成孔道,则腹水流入胸腔。但因肝硬化时抵抗力下降,应警惕结核性感染导致的胸膜炎。

  13.神经精神症状 如出现嗜睡、兴奋和木僵等症状,应警惕肝性脑病的发生。

  根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。

 

  二、诊断标准

  失代偿期肝硬化诊断不难,肝硬化的早期诊断较困难。

  1.代偿期 慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及(或)脾大>2cm,质硬,而无其他原因解释,是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常,单氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。

  2.失代偿期 症状、体征、化验皆有较显著的表现,如腹水、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等,不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别。

 

  三、分类

  肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的(除急性重症型、亚重症型肝炎短期内即发生肝硬化外),肝脏再生能力很强,有较大的代偿能力,也往往有一个相当长的代偿期。如及时发现代偿期的肝硬化,控制病程的进展,有可能使病人长期处于代偿阶段。

  (1)代偿期(早期或隐性期):临床无明显表现,甚至无任何不适,如常人。在健康检查或因其他疾病行剖腹手术时偶被发现,或因突然消化道出血以及腹腔检查、死后尸解被发现。此期可有不甚明显的食欲不振、恶心、腹胀,大便不成形等消化系统症状,也可有肝区痛、消瘦、乏力等一般症状。体格检查可发现蜘蛛痣、肝掌、肝脾大,且质较硬。一般无压痛,肝功检查可在正常范围内或仅有轻度异常。多见于小结节性肝硬化,进展缓慢,最后进入失代偿期出现呕血或腹水等并发症。

  (2)失代偿期(晚期):表现肝硬化的各种症状及体征。常有各种并发症出现,如腹水、呕血、黄疸、肝性脑病等。肝功能检查呈现明显异常。多见于大结节性肝硬化,病变持续进展,而因肝功能衰竭告终。

 

 

肝囊肿【别称:】

所属科室:

简介:

  肝囊肿是一种较常见的肝脏良性疾病,可分为寄生虫性、非寄生虫性和先天遗传性。超声显像广泛应用以来,无症状的先天性肝囊肿十分常见,且常为多发,中年女性较多,常伴多囊肾。先天性肝囊肿囊壁由上皮细胞组成,囊液多呈无色或透明,有出血者可呈棕色,多发囊肿常较小而遍布肝各部。

主要症状: 

  多无肝炎、肝硬化背景;AFP阴性,肝功能多正常。通常仔细的超声显像即可作出明确诊断。

  先天性小肝囊肿常无症状,通常增大至相当大才有症状,包括上腹胀、痛、腹块、肝大,如合并感染则有发热、疼痛等炎症表现。

肝炎【别称:】

所属科室:

简介:

  肝炎(学名:Hepatitis)是肝脏的炎症。肝炎的原因可能不同,最常见的是病毒造成的,此外还有自身免疫造成的。酗酒也可以导致肝炎。肝炎分急性和慢性肝炎。

主要症状: 

  肝炎的早期症状及表现:

  1、食欲减退、消化功能差、进食后腹胀、恶心、呕吐,没有饥饿感,厌吃油腻食物,活动后易感疲倦等。

  2、面色黯黑、黄褐无华、粗糙、唇色暗紫等。

  3、巩膜或皮肤黄染,或出现“三黄”症状。

  4、出现肝区隐痛、肝区肿大。

  5、出现蜘蛛痣和肝掌症状。

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